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phub2020
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保险科普:关于小朋友疝气手术,是否为先天疾病

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  •   phub2020 · 2023-06-29 11:37:30 +08:00 · 707 次点击
    这是一个创建于 513 天前的主题,其中的信息可能已经有所发展或是发生改变。

    上个星期,有客户的小宝宝做了疝气手术。因为之前有在我这给宝宝买过医疗险,就来问能不能报销
    客户来问的时候,是比较担心的,因为她知道先天疾病是在保险的免责条款里的。医院的医生跟她说,小朋友疝气很常见,先天导致的。所以她听完之后就很担心,怕没办法报销。
    其实,从疝气的形成来看,是有先天,也有后天可能的。而且,医疗险对先天疾病,都是免责的,所以客户有这方面的担心无可厚非。
    不过,是否在先天疾病免责范围里,保险理赔上是不由医生说了算的。保险理赔中,参考的疾病标准是 ICD10-国际疾病分类。“国际疾病分类( International Classification of Diseases ,ICD ),是 WHO 制定的国际统一的疾病分类方法,它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性,将疾病分门别类,使其成为一个有序的组合,并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第 10 次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,仍保留了 ICD 的简称,并被统称为 ICD-10 。”
    在 ICD10 中,对先天疾病是有划分的,而其中,先天性疾病:Q96-Q99 列中,并没有疝气类疾病。疝气类疾病,在标准中是属于 BWV010 ,并不在先天疾病类别种。所以,保险公司是没办法用先天疾病免责条款来拒赔的。
    下面贴一个去年我自己的理赔案例

    7 条回复    2023-07-11 09:51:30 +08:00
    Xyg12133617
        1
    Xyg12133617  
       2023-06-29 14:24:32 +08:00
    当初我因为疝气割完,录的保险。。。
    ershierdu
        2
    ershierdu  
       2023-07-09 23:13:00 +08:00 via Android
    你好,我想帮朋友咨询个问题。我朋友前两年做了个胃镜,胃镜报告上的“检查所见”章节有“贲门见息肉样增生”的表述,医生的说法是“这种是炎症性的,炎症过了它就消了,不用太在意”,所以并不是大家通常理解的那种胃息肉,胃镜的“诊断”章节也没有“胃息肉”这一项,只有其他几个小毛病。

    但因为大部分保险的健康告知有“胃息肉”这一项,保险公司也不给医学上的严格定义,要明确知道是否符合条件得走人工核保。她担心原本无影响,人工核保比较严格给拒保了,留下的记录会影响投其他保险。

    请问这种情况找什么人能得到比较权威的结论呀?保险公司核保的人是否有足够的医学背景呢?(要是基于医学确实不能保也就认了,就怕不懂的情况下随意拒保,留下不良记录)

    谢谢!
    ershierdu
        3
    ershierdu  
       2023-07-09 23:16:13 +08:00 via Android
    @ershierdu 补充一下,按时间顺序
    ( 1 )胃镜检查
    ( 2 )投保 A 款百万医疗险(健康告知选的全否,因为当时认为这个不算胃息肉)
    ( 3 )目前准备投重疾险

    重疾险比较贵,怕交这么多钱万一要用了还不能理赔,又不敢随意走人工核保,所以目前在纠结中
    phub2020
        4
    phub2020  
    OP
       2023-07-10 08:23:25 +08:00
    @ershierdu 如果是我个人的投保方式的话,我会选择人工核保或者是找保司的核保老师询问,因为我不会想给保险公司留下任何辫子。一般要是担心结果不好,我会准备多几份重疾方案,然后一起做人工核保。在最后的结果中选择自己满意的。
    phub2020
        5
    phub2020  
    OP
       2023-07-10 08:25:14 +08:00
    @ershierdu 当然,还有另一位选择就是再做一次胃镜,按照你所说的,炎症过后就消了,那两年过去了,再做一次胃镜也算正常频率。不过就担心,万一查出什么其他问题。。。
    ershierdu
        6
    ershierdu  
       2023-07-10 20:42:53 +08:00 via Android
    @phub2020
    非常感谢您的答复,有两个点想再请教一下:
    1. “我会准备多几份重疾方案,然后一起做人工核保”,如果其中一份被拒保了,那其他几份的健康告知也需要说明近期被拒保过吧?您的意思是同时提交 A 、B 保险,这样 A 的拒保是在 B 的健康告知之前(即便 B 的实际签署日期在 A 拒保之后),就不算隐瞒了吗~
    2. 我看健康告知中的说法是“目前或曾经患有”,那么即便有新结果也无法 overwrite 吧😂
    phub2020
        7
    phub2020  
    OP
       2023-07-11 09:51:30 +08:00   ❤️ 1
    @ershierdu 投保小技巧,我会一起提交做人工核保,就没有所谓的之前被拒保的存在。第二个问题,如果有新报告,就可以新老报告一起提交做核保,这样比单有一份老报告过的概率大
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